ТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

Материал доклада к симпозиуму «Клинические аспекты гештальт-терапии» девятой украинской гештальт-конференции (ноябрь, 2013г). В первой части представлен краткий обзор пищевых расстройств. Во второй более подробно рассмотрена работа с такими нарушениями, как Binge Eating и нервная булимия. Описание мишеней и динамики терапии, попытка обобщить практический опыт и выделить из него наиболее типичные сложности и ресурсы этих клиентов.

Краткий обзор пищевых расстройств.

К расстройствам пищевого поведения относят анорексию, булимию и приступообразное переедание (Binge Eating). В Табл.1 представлено их краткое описание и дифференциальная диагностика. (Подробнее диагностические критерии см. DSM и МКБ в указанных рубриках). Навязчивое обжорство (Compulsive overeating) и эмоциогенное переедание  - способы организации поведения, которым также следует уделить внимание в терапии нарушений питания.

Таблица 1 

Сбор информации для первичной диагностики: 

• Ограничения в питании. Каким образом организовано пищевое поведение клиента: избегание приёмов пищи, конкретного вида еды, история диетического питания с первого эпизода.
• Психологическая озабоченность едой.
• Чрезмерная озабоченность весом тела.
• Озабоченность по поводу формы тела (является ли она определяющей поведение и обедняющей другие сферы жизни).
• Частота и интенсивность неконтролируемого переедания.
• Интенсивность и периодичность возможных компенсаторных способов (вызывание рвоты, прием слабительных, диуретиков, изнуряющие физические нагрузки и пр).
• Нарушение восприятия внутренних процессов, телесных переживаний.
• Наличие сверхценной идеи, связанной с идеальным образом.
• Негативный характер отношения к образу собственного тела.

Знание о коморбидности может помочь осознать для чего тот или иной симптом нарушения питания служит  в жизни клиента. Что стабилизируют/компенсируют манипуляции с едой и телом в его опыте. Сопутствующими могут быть депрессивные, тревожные, аффективные расстройства, ПТСР.

Я часто встречаю в практике при булимии и приступообразном переедании возникновение симптомов вследствие психотравмирующих событий, когда расстройство питания является вторичным по отношению к травме. Это осознавание помогает определить роль и смысл симптома. От чего он предохраняет? От какого нового опыта спасает, удерживает человека? Заметить, как при помощи отношений с едой клиент организовывает жизненный опыт для компенсации травмы.

Телесные ощущения. Голод. Насыщение.

Важным аспектом в терапии пищевых расстройств является кропотливая работа по восстановлению чувствительности.

Во-первых, чувствительности к телесным ощущениям, а также к чувству голода и чувству насыщения. 

При булимии, приступообразном переедании и навязчивом обжорстве наблюдается специфическая отстраненность от тела. Будто ощущение себя смещено внутрь и не совпадает с реальными телесными границами.

Поэтому в терапии так важно постоянно уделять внимание телесным процессам - напряжению, гибкости, движению, ощущению координации и деятельности во всем теле. При переживании и осознавании клиентом эмоций он получает возможность обращаться к телу и приобретать способность как бы соединять чувственный опыт с телесными реакциями.  Также он учится приближать внутренние переживания к физическим границам со средой.

Во-вторых, чувствительности к переживанию отвращения. Как правило,  эти клиенты научаются испытывать его только к себе, к собственному телу и поступкам. Их ранний опыт организован таким образом, что агрессия к неперевариваемому, отвратительному оказывается невозможной. И вместо отторжения неподходящего, они начинают испытывать отвращение к себе, которое преобразуется в стыд.

Идентификация с собственным телом, со стыдом, с отвращением и агрессией к нему, дает возможность выводить на границу контакта отчужденные сложные переживания.

Работа с ретрофлексией связана с телесным напряжением и возможностью разозлиться и выразить агрессию вовне вместо того, чтобы нападать на «стыдную и отвратительную» часть своего тела. И, таким образом, восстанавливать способность испытывать отвращение к чужому и различать его со своим, подходящим.

Далее экспериментировать, пробовать отказываться, говорить «нет» тому, что не подходит.

В пищевом поведении возвращение чувствительности даёт возможность «настроить» интуитивное питание. То есть выбирать еду и её количество исходя из чувства физиологического голода и потребностей организма.

Способность к насыщению также восстанавливается (формируется) в процессе терапии. Она связана с возможностью клиента замечать достаточность для себя контактирования с терапевтом, осознаванием желания отойти, увеличить дистанцию или задержаться рядом. В этой части важно прояснять,  что же мешает следовать собственным потребностям, чем клиент останавливает свободу приближения-отдаления, как выбирает «есть, когда сыт».

Описанная работа по восстановлению чувствительности позволяет ориентироваться в собственных потребностях, выбирать подходящую дистанцию, отвергать неперевариваемое, брать подходящее и становиться более открытым к новому опыту. В пищевом поведении – это избирательность в выборе еды, возможность пробовать, кусать или «выплевывать», получать удовольствие от вкуса.

При этом, пожалуй, наиболее важным условием успешной работы является создание доверительных отношений в терапии. Это опыт такого доверия, при котором снова можно решиться чувствовать и показывать свою уязвимость.  Опираясь на это, клиент сможет быть более открытым в отношениях без компенсации пищевым поведением и отстраненности от своей телесности рядом с терапевтом.

И, таким образом, через новый способ отношений в терапии постепенно формируется новый способ пищевого поведения. 

Динамика терапии булимии и Binge Eating

В процессе терапии внимание от веса и формы тела перефокусируется на внутренние переживания и собственную личность. Для клиентов с психогенным перееданием это не столь актуально, а для тех, у кого расстройство пищевого поведения (у них чаще наблюдается чрезмерное внимание к фигуре и весу), такое смещение снижает тревогу и придает устойчивость. Если клиент действительно заинтересовался внутренним миром и имеет регулярную терапию, потребность в контрмерах существенно снижается. (При анорексии и булимии это может быть жизненно необходимо).

Стоит отметить, что в работе с булимией и Binge Eating особенно важна устойчивость, «заземленность», спокойствие терапевта. Тревожность и напряженность возвращают этих клиентов к привычному способу организации опыта.

У бинджеров (Binge Eating) осознаваемое «я» ощущается как слабое и беспомощное. Полярное переживание силы и защищенности присваивается той части тела, тем килограммам, от которых они хотят избавиться. И если не обеспечить стабилизирующую и защищающую функцию, клиент, скорее всего, останется закрытым, скрывая свою ранимость, и постарается позаботиться о терапевте, взять ситуацию под контроль.

Одной из основных причин не поддерживать запрос «на похудение» является то, что защищающая сила проецируется на телесные формы. Без дополнительных килограммов уязвимость оказывается слишком обнаженной, возникает потребность снова их «нарастить». Снижение веса со стабильным эффектом происходит по мере осознавания и присвоения способности заботиться о себе и возможностью встречаться с болезненными переживаниями в контакте.

(Отмечу, что если у клиента есть потребность в назначении диеты или рекомендованном рациональном питании, лучше сотрудничать с диетологом. Во-первых, для того, чтобы клиент в терапии мог свободно говорить, как организована его жизнь вокруг пищевого поведения (не стыдиться и не виниться за то, что не соблюдает диет и т.п.). Во-вторых, чтобы пробовать новые способы стабилизации, преодоления, приближения не через еду и разговоры о ней (что привычно и подконтрольно), а как-то иначе).

Клиенты с булимией не стабилизированы настолько, как при Binge Eating. Они то ненасытно стремятся к контакту, то резко и неожиданно его отвергают. И каким бы полюсом человек не предъявился в сессии, задача терапевта  - возвращать ему другой. Важно не вторгаться и не отстраняться, а присутствовать, помогать осознавать эти полярности. Поддерживать в поиске возможности близости без потери индивидуальности. Развивать способность приближения и отдаления несмотря на страх разрушения отношений, поглощения и отторжения.

В длительной терапии булимии и приступообразного переедания постепенно место импульсивности и отыгрывания замещает рефлексия, возможность встречаться с чувствами и проговаривание. В отличие от  работы с анорексией,  в этом случае важно вернуть возможность осмысления происходящего с клиентом и помочь ему сформировать собственную оценку своего поведения и личные критерии выбора.

Психогенное переедание

Переедание, связанное с эмоциями, не является расстройством пищевого поведения. Скорее, это способ удовлетворения потребностей при помощи еды. Особенно часто встречается при приступообразном переедании и навязчивом обжорстве. Из-за того, что потребность компенсируется едой, ситуация (спровоцировавшая душевный голод) так и остается незавершенной. Удовлетворение оказывается краткосрочным, и как следствие, заедание приобретет навязчивый характер.

Осознавание «заедаемой» потребности, а также избегаемых эмоций (часто гнева, злости, отчаяния, печали) дает возможность удовлетворения и переживания их без помощи пищевых заместителей.

Образ тела

У клиентов с расстройствами пищевого поведения субъективное восприятие своего тела носит негативный характер. Как правило, это следствие реакций окружающих и их оценки тела, сравнение с другими, с идеальным образом (особенно в подростковом возрасте), опыт насилия. Сформированный таким образом негативный образ тела определяет поведение, мысли и чувства. Это  ведет к отказу от социальных контактов,  скрыванию собственного тела, избеганию движений и посторонних взглядов. Влечет за собой стыд, гнев, печаль, страх, разочарование. Ценность человека в целом начинает зависеть от внешнего вида и веса тела. Зачастую эти переживания и являются инициальным фактором первой диеты и запуском цикла переедание-ограничение.

При анорексии ситуация усугубляется, формируется замкнутый круг: недовольство собой - меры по похудению – худоба - нарушение нейробиологической обработки информации (в восприятии схемы тела) - и снова ещё большее недовольство собой и т.д. При длительном аноректическом поведении разомкнуть его крайне сложно. К тому же структурные изменения мозга как результат болезни остаются. Соответственно, критика к состоянию отсутствует. Поэтому в работе с клиентами, страдающими анорексией, работа с образом тела носит характер, поддерживающий их идею. Задача, о которой можно договориться – поддержание веса и формы тела на уровне, совместимом с жизнью. Также эффективной будет компенсация тревожных и депрессивных состояний для снижения дисморфоманической симптоматики и более позитивного восприятия себя. Соответственно, чем раньше (родители, как правило) обращаются к специалисту, тем больше шансов для восстановления психического и соматического здоровья клиента.

При других пищевых нарушениях работа с образом тела включает:

• Осознавание границ собственного тела.
• Ощущение своей формы в пространстве.
• Способность более дифференцированно описывать себя, не обобщая (часто уничижительно).
• Описание образа, соединяя внешнее с личностными качествами.
• Формирование более реалистичного представления о себе и др.

Это дает возможность осознать ресурсы «здесь и сейчас», заметить себя по-новому, а не откладывать жизнь на «там и тогда», когда тело будет соответствовать символу успешного и достойного человека.

Для работы с негативным восприятием образа тела необходимо доверие.  Его обретение возможно, скорее, в долгосрочной закрытой терапевтической группе или  в длительном варианте индивидуальной терапии.